يُعدّ تضيق الشريان السباتي أحد الأسباب الشائعة للسكتات الدماغية الإقفارية، وينتج عن تراكم اللويحات العصيدية داخل جدار الشريان السباتي مما يؤدي إلى تقليل تدفق الدم نحو الدماغ. ومع تطور تقنيات التداخل الوعائي، برز رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة كخيار علاجي فعّال وغير جراحي يُستخدم لتوسيع الجزء المتضيق واستعادة الجريان الدموي الدماغي. يُقدَّم هذا الإجراء بشكل خاص للمرضى المعرضين لمضاعفات الجراحة التقليدية، ويُعد بديلاً آمناً يُحسّن جودة الحياة ويُقلل من خطر السكتات الدماغية المتكررة عند اختياره في الوقت المناسب وللمرضى المناسبين.
الآلية المرضية لتصلب الشرايين السباتية
يحدث مرض الشريان السباتي نتيجة تراكم الكوليسترول في جدران الشريان، وخصوصاً عند مناطق التشعب مثل منشأ الشريان السباتي الداخلي أو الخارجي. بمرور الوقت، يؤدي هذا التراكم إلى تكوّن لويحات عصيدية (تصلبية) داخل جدار الشريان، تتكوّن من مواد دهنية وألياف عضلية. عندما تكبر هذه اللويحات قد تضيق تجويف الشريان وتُعيق تدفّق الدم إلى الدماغ، كما أن سطحها قد يكون خشناً أو غير منتظم، مما يزيد من احتمال تشكّل الجلطات الدموية عليها. إذا تمزقت اللويحة، يمكن أن تُطلق خثرة (جلطة) تسد أحد الشرايين الدماغية وتؤدي إلى سكتة دماغية أو نوبة نقص تروية دماغية عابرة، حتى وإن لم يكن التضيق شديداً جداً.
في حال ضعف التروية الدماغية، يعتمد الدماغ على ما يُعرف بـ الدوران الجانبي لتعويض النقص، وهو تدفق بديل للدم عبر أوعية متفرعة مثل دائرة ويليس الشريانية والمفاغرات بين الشرايين. لكن قدرة الجسم على التعويض تتأثر بعدة عوامل، منها حجم وشكل اللويحة، ومدة نقص التروية، وطبيعة الجلطة (الصمة) بالإضافة إلى كفاءة توسع الأوعية الدموية الدماغية (الاحتياطي الوعائي).
كل هذه العوامل تحدد شدة الأعراض العصبية، التي قد تتراوح من أعراض خفيفة ومؤقتة (مثل اضطراب الرؤية أو الضعف العضلي المؤقت)، إلى مضاعفات شديدة ودائمة كالسكتة الدماغية الكاملة.
العلاقة بين تضيق الشريان السباتي والسكتة الدماغية
تعتبر السكتة الدماغية السبب الرئيسي الثالث للوفاة في الدول الغربية ويمكن أن تسبب إعاقة دائمة، ويرتبط تصلب الشريان السباتي بشكل مباشر بنسبة 20-30% من حالات السكتة الدماغية، لذا فإن الانصمام الخثاري للأوعية الدماغية الناتج عن تصلب الشريان السباتي (الذي يسبب التضيق) يمثل مشكلة صحية هامة.
تزداد نسبة حدوث السكتة الدماغية مع تقدم العمر، ففي عام 2014 كان حوالي 2.8% من عامة السكان فوق سن 18 عاماً لديهم تاريخ من السكتة الدماغية، بالإضافة إلى ذلك أصيب حوالي 795000 شخص بسكتة دماغية جديدة أو متكررة في كل عام لاحق. وكان هناك 6.5 مليون حالة وفاة بالسكتة الدماغية في جميع أنحاء العالم، كما أن 3% من الذكور و2% من الإناث أصيبوا بإعاقة بسبب السكتة الدماغية في عام 2014.
وترتبط العديد من عوامل الخطر بشكل واضح بكل من تصلب الشرايين السباتية والسكتة الدماغية، ومن المهم جداً تذكر هذه العوامل كوسيلة لتقليل خطر تكرار السكتة الدماغية بعد إزالة اللويحة العصيدية من الشريان السباتي.
عوامل الخطر الشائعة المرتبطة بتصلب الشرايين السباتي والسكتة الدماغية
عوامل قابلة للتعديل: ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع شحوم الدم، التدخين، السكرى، والسمنة.
عوامل غير قابل للتعديل: العمر> 80 سنة، الذكور، وجود مرض الشريان التاجي، وجود قصور القلب الاحتقاني، ووجود قصة عائلية.
كشف وتشخيص تضيق الشريان السباتي
يمكن أن تظهر أعراض لتضيق الشريان السباتي وقد يكون بدون أعراض، إذ يشتكي المرضى الذين لديهم أعراض من نوبة نقص تروية دماغية عابر، بوادر سكتة دماغية أو سكتة دماغية كاملة. وتعتبر نوبة نقص التروية الدماغية العابر حدثاً عصبياً قد يستمر من عدة ثوانٍ إلى 24 ساعة، ولا يرتبط بالعجز العصبي المتبقي، ولكنه قد يكون علامة للسكتة الدماغية.
يمكن الكشف عن تضيق الشريان السباتي غير العرضي أثناء الفحص الفيزيائي الروتيني من خلال وجود صوت نفخة في الشريان السباتي أو أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية للمرضى المعرضين للخطورة العالية مثل أمراض الشريان التاجي، قصور القلب الاحتقاني، وارتفاع ضغط الدم لأن تصلب الشرايين يظهر بشكل متكرر في مواقع متعددة من القلب والأوعية الدموية.
إن وجود نفخة السباتي ليس معياراً موثوقاً يمكن من خلاله تشخيص تضيق الشريان السباتي بشكل مستقل، ومع ذلك يشير وجودها إلى الحاجة إلى مزيد من التحقيق عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية، وتصوير الأوعية المقطعية، وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي.
لا تحدث جميع اللويحات العصيدية اللاعرضية في الشريان السباتي بنفس نسبة التضيق في التصوير الإشعاعي وليس لها نفس مخاطر التمزق وإحداث الانصمام الدماغي، إذ تحتوي بعض التضيقات على لويحات متقرحة (ضعيفة) غير منتظمة مع ميل مرتفع نسبياً لإحداث الانصمام والتي تتطلب عموماً تدخلاً راضاً، بينما تتميز اللويحات الملساء (المستقرة) عادةً بمخاطر أقل وقد يكون من الممكن التعامل معها طبياً.
إذا ظهر على المريض علامات وأعراض نوبة نقص التروية الدماغية العابرة أو السكتة الدماغية فيجب تحديد السبب، فقد تكمن أسباب أخرى غير تضيق الشريان السباتي وراء نقص التروية الدماغي. إن معرفة جميع الأسباب أمر بالغ الأهمية ليس فقط في الحصول على تشخيص دقيق ولكن أيضاً في تقديم العلاج الأمثل.
الأعراض والعلامات السريرية لتضيق الشريان السباتي
تشمل الأعراض الرئيسية لتضيق الشريان السباتي:
- اضطرابات الرؤية
- الصداع
- اضطرابات الكلام
- ضعف عضلات الوجه والأطراف
وتشمل العلامات التي توحي بتضيق الشريان السباتي: وجود نفخة شديد الحدة عند منشأ الشريان السباتي الداخلي، زيادة في حجم ونبض الشريان الصدغي السطحي المماثل، وتغيرات في فحص الشبكية.
متى يتم علاج تضيق الشريان السباتي؟
يعد المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي بأكثر من 60% معرضون لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية بنسبة تزيد عن 10% سنوياً لذلك يُوصى بعلاج هذا التضيق بإجراء إعادة فتح مكان التضيق (إعادة التروية) لتقليل مخاطر الانصمام الدماغي. ويكون تأثير إعادة التروية محدوداً في حالات تضيق الشريان السباتي الشديد غير العرضي لأن معدل تكرار السكتة الدماغية يبلغ فقط حوالي 2% سنوياً، لذلك من المفضل اعتماد العلاج الطبي والمتابعة مع تقليل التدخل الجراحي في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي أكبر من 80% بدون أعراض.
بالإضافة إلى ذلك، يوفر علاج إعادة التروية فوائد قصوى للمرضى الذين ظهرت عليهم أعراض حديثاً إذا تم إجراؤه في غضون 14 يوماً، ولكن يمكن النظر في علاج إعادة تروية الشريان السباتي حتى في المرضى الذين لا يعانون من أعراض مع تضيق أقل حدة في الحالات التالية: وجود انسداد في الشريان السباتي المقابل، التقدم السريع للتضيق أثناء المتابعة السريرية، وجود احتشاء دماغي على تصوير الدماغ الذي لم يكن عرضياً، ووجود اللويحات الضعيفة في التصوير بالموجات فوق الصوتية.
أمور يجب مراعاتها عند اختيار طريقة علاج تضيق الشريان السباتي
يُفضل استخدام رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة لدى المرضى الذين سيواجهون صعوبة في الخضوع لعملية استئصال باطنة الشريان السباتي أو المعرضين لخطر كبير من حدوث مضاعفات أثناء الجراحة. وعلى العكس من ذلك يُفضل إجراء جراحة استئصال باطنة الشريان السباتي إذا كان من الصعب الوصول إلى موقع الآفة عبر الأوعية الدموية بالقسطرة. ومن المفيد اختيار استئصال باطنة الشريان السباتي عندما يكون زرع الدعامة صعباً أو من المتوقع حدوث مضاعفات كبيرة بما في ذلك القوس الأبهر من النوع الثالث، أو القوس البقري، أو الانحناء القريب الشديد، أو التكلس الشديد للآفة، أو الانسداد الشرايين في الفخذ، أو الانحناء الشديد للشريان الأبهر مع التكلس.
العلاج بطريقة رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة
استمرت تقنيات رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة كعلاج داخل الأوعية الدموية في التطور حتى في الأوعية فوق الأبهر، وقد قدم رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة علاجاً بديلاً للمرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي. كان التحسن الأكثر أهمية في نتائج أمان رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة هو تطوير واستخدام الأجهزة التي تحمي أنسجة المخ من الصمات الخثرية، ويظهر رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة كبديل مكافئ، بل وحتى أفضل من استئصال باطنة الشريان السباتي في معالجة تضيق الشريان السباتي لدى مرضى الجراحة عالية الخطورة وفقاً لدراسات حديثة.
يعتبر توقيت إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة بعد السكتة الدماغية موضوعاً قيد البحث، فقد يؤدي التدخل المبكر إلى حدوث نزيف في المنطقة المصابة، لذلك يُوصى به بعد 4 أسابيع على الأقل من السكتة الدماغية ما لم يكن هناك حاجة للتدخل الاسعافي.
غالباً ما يتم إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة عندما يكون استئصال باطنة الشريان السباتي صعباً من الناحية التقنية الجراحية كما هو الحال في المرضى الذين لديهم صعوبات تتعلق بتشريح العنق، أو تكرار حدوث التضيق بعد استئصال باطنة الشريان السباتي، أو سوابق تطبيق علاج شعاعي في منطقة العنق. وتعد التضيقات التي تكون إما مرتفعة (فوق مستوى الفك السفلي) أو منخفضة (أسفل الترقوة) أكثر قابلية للعلاج بطريقة رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة مقارنة باستئصال باطنة الشريان السباتي.
طريقة إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة
يبدأ تحضير المريض لإجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة بتطبيق معالجة دوائية (مثل الأسبرين وكلوبيدوجريل)، وقد تختلف الأدوية المطبقة حسب رأي الطبيب المعالج والحالة السريرية للمريض.
يتم أخذ المريض إلى قسم تصوير الأوعية الدموية بالقثطرة، ويتم الدخول من الشريان الفخذي وتمرير قثطرة توجيهية إلى الشريان السباتي المصاب والمريض تحت التسكين الواعي أو التخدير العام، ثم يتم تقييم تضيق الشريان السباتي بالتصوير الوعائي الظليل.
للوقاية من حدوث السكتة الدماغية الانصمامية -وهي من المضاعفات الإجرائية الرئيسية لعملية رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة- يتم اتباع ثلاث طرق لاستخدام جهاز الحماية من الانصمام، وتشمل هذه الأجهزة الانصمام البعيد، والانصمام القريب، والترشيح (الفلترة) البعيد وهو الأكثر شيوعاً.
يتم تمرير جهاز حماية الدماغ (عادة ما يكون فلتر) عبر منطقة التضيق ويتم وضعه بعيداً عن تضيق الشريان السباتي لالتقاط أي جزيئات يمكن أن تخرج من منطقة التضيق أثناء العملية، بعد ذلك يتم وضع دعامة ذاتية التمدد في منطقة تضيق الشريان السباتي. وقد يقوم الطبيب المعالج بإجراء توسيع بالبالون قبل وبعد وضع الدعامة. وفي نهاية العملية تتم إزالة الفلتر، ويتم التأكد من كفاءة تدفق الدم عبر الدعامة وغياب الانصمام داخل الدماغ من خلال تصوير الأوعية الدموية الظليل، وعادة ما تكون مدة إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة من 30-60 دقيقة.
تتم مراقبة معدل ضربات القلب وضغط الدم بعناية أثناء إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة، ويتم إعطاء الأتروبين لتجنب أو تخفيف بطء القلب، كما يتم علاج انخفاض ضغط الدم الحاد عن طريق الحقن الوريدي وجرعات صغيرة من مقابض الأوعية (الدوبامين أو النورأدرينالين).
تتم مراقبة جميع المرضى بعد عملية رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة من الناحية العصبية والديناميكية الدموية في وحدة العناية المركزة لمدة 12 ساعة على الأقل للتحقق من حالتهم العصبية والحفاظ على المستوى الطبيعي لمعدل ضربات القلب وضغط الدم. ويخرج المريض من المستشفى بعد 48 ساعة، ويتابع جميع المرضى العلاج المزدوج بمضادات التخثر، والعلاج الخافض الدهون، والعلاج الوقائي من ارتفاع ضغط الدم.
في حالات تضيق الشريان السباتي الشديد 80%، يتم إجراء التوسيع المسبق بالبالون (3-5 مم)، وبعد التوسيع يتم وضع دعامة ذاتية التمدد في موقع التضيق، ثم يتم إجراء تصوير وعائي ظليل فإذا لوحظ وجود تضيق متبقي حوالي 30% يتم إجراء توسع لاحق ببالون (5-7 مم).
يمكن للجراحين استخدام أنواع مختلفة من الدعامات عند إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة، ففي حالات تضيق الجزء القريب من الشريان السباتي المشترك يُستحسن استخدام دعامة قابلة للتمدد بالبالون لإدخالها في الموضع الصحيح، كذلك فإنها مفيدة حتى في تضيق جزء قاعدة الجمجمة أو الجزء الصخري من الشريان السباتي. من جهة أخرى، يُوصى باستخدام الدعامات ذاتية التمدد بدلاً من تلك القابلة للتمدد بالبالون في المواقع الأكثر شيوعاً عند تشعب الشريان السباتي أو الجزء القريب من الشريان السباتي الداخلي.
رعاية المريض أثناء إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة
لا يُعدّ مرض الشريان السباتي مجرد عامل خطر للسكتة الدماغية، بل يُمثل أيضاً علامة على وجود أمراض جهازية في الأوعية الدموية، بما في ذلك أمراض القلب الإقفارية. وقد أظهرت إحدى الدراسات أن نحو 28% من المرضى الذين خضعوا لرأب الشريان السباتي وتركيب دعامة كانوا مصابين بمرض تاجي حاد قابل للعلاج. لذلك، يشمل التقييم القلبي الوعائي قبل الإجراء عادة إجراء تخطيط كهربية القلب إلى جانب التقييم السريري الوظيفي لتحديد أي مشكلات قلبية مرافقة.
يجب الحفاظ على زمن التخثر النشط لأكثر من 250 ثانية عن طريق إعطاء الهيبارين، ويُنصح بإجراء تصوير الأوعية التاجية نظراً لأن أكثر من نصف المرضى الذين يخضعون لعملية رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة يعانون من مرض الشريان التاجي بشكل كبير.
عادة ما يكون الانخفاض المفاجئ في ضغط الدم أو النبض التالي لارتجاع الجيوب السباتية عابراً وبالتالي لا يوجد علاج خاص يتم تطبيقه، فمجرد تشجيع المريض على السعال سيسهل الشفاء إذا كان النبض بطيئاً جداً. ومع ذلك، يمكن أن يستمر انخفاض ضغط الدم لمدة 12-24 ساعة بعد إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة في بعض المرضى، ففي حالة عدم وجود أعراض لديهم لا توجد حاجة إلى علاجات خاصة ما لم ينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 80 مم زئبق.
إذا تدهورت وظيفة دماغ المريض أثناء إجراء رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة يجب على الطبيب المعالج تقييم ما إذا كان ضغط الدم أو النبض منخفضاً جداً، وما إذا كان هناك نقص في تدفق الدم إلى مكان تضيق الشريان السباتي ويجب التحقق من اضطراب تدفق الدم أو النزيف الدماغي عن طريق إعادة تقييم صورة الدماغ.
مضاعفات عملية رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة
على الرغم من أن رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة هو خيار علاجي غير راض متطور لا علاقة له بالجراحة المفتوحة، إلا أنه يمكن أن يكون له مضاعفات أيضاً، إذ يمكن أن تحدث بعض هذه المضاعفات أثناء الإجراء، ويمكن أن يحدث البعض الآخر بعد أسبوع. إن تقييم هذه المضاعفات مهم لمنع تفاقم الإصابة، إضافة إلى ذلك يجب تثقيف المرضى وأسرهم حول علامات وأعراض هذه المضاعفات.
تبلغ نسبة حدوث المضاعفات الطبية بعد رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة أقل من 10٪ وترتبط المضاعفات بوجود ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي والداء السكري والقصور الكلوي. يجب أن يركز التقييم قبل الجراحة على تحديد هذه الأمراض المرافقة وتحسين عوامل الخطر القابلة للتعديل عندما يكون ذلك ممكناً.
تشمل المضاعفات المرتبطة بعملية رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة: احتشاء دماغي، نزيف دماغي، أو متلازمة فرط التروية الدموية، المضاعفات المرتبطة بموقع إدخال الدعامة، المضاعفات المتعلقة بالأجهزة الوقائية من الانصمام، المضاعفات الجهازية، والمضاعفات الموضعية في موقع بزل الفخذ.
في الختام، يمثل رأب الشريان السباتي وتركيب دعامة خياراً فعالاً وآمناً للوقاية من السكتات الدماغية لدى المرضى المصابين بتضيق في الشريان السباتي، خاصة ممن لا يناسبهم التدخل الجراحي التقليدي. ومع تطور التقنيات الحديثة وتوفر الخبرات الطبية، بات هذا الإجراء يوفر نتائج مشجعة مع مضاعفات أقل وتعافٍ أسرع.
المصادر:
- Erickson K.M, Cole D.J. Carotid artery disease: stenting vs endarterectomy. British Journal of Anaesthesia 2010;105: 34-49.
- Oran N.T, Oran I. Carotid Angioplasty and Stenting in Carotid Artery Stenosis: Neuroscience Nursing Implications. 2010; 42(1): 3-11.
- Park J.H, Lee J.H. Carotid Artery Stenting. Korean Circulation Journal 2018;48(2):1-17.
