يُعد خراج الكبد من الحالات الالتهابية الخطيرة التي قد تهدد الحياة إذا لم تُشخص وتُعالج بشكل مبكر. تشير الدراسات الحديثة إلى أن معدل الوفيات في حالات خراج الكبد غير المعالج قد يتجاوز 20%، بينما ينخفض إلى أقل من 5% عند التشخيص المبكر والتدخل العلاجي المناسب. ويُصنف خراج الكبد ضمن حالات العدوى الكبدية العميقة التي تتطلب تقييماً دقيقاً. في هذا المقال الطبي سنستعرض كل ما يتعلق بخراج الكبد.
ما هو خراج الكبد؟
خراج الكبد هو بؤرة التهابية قيحية تتشكل داخل نسيج الكبد يؤدي إلى تخرب موضعي في الخلايا الكبدية وتكون تجويف يحتوي على القيح. هذا القيح يتكون من خلايا دم بيضاء ميتة وعوامل التهابية وكائنات ممرضة وبقايا أنسجة متحللة. ومع تطور الحالة، يحاول الجسم عزل العدوى عبر تكوين جدار ليفي يحيط بالتجمع القيحي مما يعطيه شكله المحدد في الفحوصات التصويرية.
لا يُعد خراج الكبد من الناحية المرضية مجرد التهاب عابر، بل هو نتيجة فشل موضعي في آليات الدفاع المناعي للكبد رغم امتلاكه نظام مناعي فعال يعتمد على خلايا بلعمية متخصصة تقوم بتصفية الجراثيم القادمة عبر الدم. عندما تكون العدوى شديدة أو المناعة ضعيفة، تتغلب الجراثيم أو الطفيليات على هذه الحماية ويتشكل الخراج. ينقسم خراج الكبد إلى ثلاثة أنماط رئيسية:
- الخراج الكبدي البكتيري: ينتج عن عدوى جرثومية قيحية ويكون غالباً مصحوب باستجابة التهابية جهازية واضحة.
- الخراج الكبدي الأميبي: سببه طفيل الأميبيا ويتميز عادة بكونه مفرد وأكبر حجماً مع نخر نسيجي واسع.
- الخراج الكبدي الفطري: نوع نادر يظهر غالباً لدى المرضى ذوي المناعة المنخفضة ويتصف أحياناً بتعدد البؤر الصغيرة.
أسباب خراج الكبد وعوامل الخطورة
تختلف أسباب خراج الكبد باختلاف نوعه، أن القاسم المشترك بينها هو وصول عامل ممرض إلى نسيج الكبد وتكاثره داخله.
أسباب خراج الكبد البكتيري
الخراج الكبدي البكتيري ينشأ غالباً نتيجة انتقال عدوى من مصدر داخل البطن أو الجهاز الصفراوي. وتشمل الآليات الشائعة:
- عدوى صاعدة من القنوات الصفراوية كما يحدث في التهاب القنوات الصفراوية حيث تسمح الانسدادات الصفراوية بتكاثر البكتيريا وصعودها نحو الكبد
- مضاعفات حصوات المرارة التي قد تسبب انسداد والتهاب مرارة ممتد
- التهابات داخل البطن مثل التهاب الزائدة الدودية أو القولون، حيث تنتقل البكتيريا عبر الوريد البابي إلى الكبد
- تجرثم الدم أي وجود بكتيريا في مجرى الدم تصل إلى الكبد عبر الدوران الدموي
- المضاعفات الجراحية بعد عمليات البطن أو الإجراءات التداخلية
- الإصابات النافذة في البطن التي تسمح بدخول الجراثيم مباشرة إلى النسيج الكبدي
أكثر الجراثيم المسببة شيوعاً:
- الإشريكية القولونية (E. coli)
- الكليبسيلا الرئوية والتي ترتبط بزيادة الحالات لدى مرضى السكري
- المكورات العقدية
وقد تكون العدوى متعددة الجراثيم، خصوصاً في الحالات المرتبطة بأمراض الجهاز الصفراوي.
أسباب الخراج الأميبي
ينجم الخراج الأميبي عن طفيلي المتحولة الحالة للنسج Entamoeba histolytica، الذي يدخل الجسم عبر تناول طعام أو ماء ملوث. يبدأ الطفيل بإصابة بطانة القولون ثم يخترق الجدار المعوي ليصل عبر الوريد البابي إلى الكبد، حيث يسبب تنخراً نسيجياً واسعاً يؤدي إلى تكوّن الخراج. هذا النوع أكثر شيوعاً في المناطق ذات البنية التحتية الصحية الضعيفة ويرتبط أحياناً بتاريخ إسهال أو عدوى معوية سابقة.
عوامل الخطورة للإصابة بخراج الكبد
تُسهم مجموعة من العوامل المرضية والبيئية في زيادة احتمال حدوث خراج الكبد وذلك عبر إضعاف المناعة الموضعية للكبد أو تسهيل وصول الجراثيم والطفيليات إليه. وتكمن أهمية تحديد هذه العوامل في توجيه الفحوصات الوقائية ومعالجة الأسباب القابلة للتعديل. تتضمن أهم عوامل الخطورة:
- مرض السكري (Diabetes):
- يؤدي ارتفاع سكر الدم المزمن إلى اضطراب وظيفة كريات الدم البيضاء وتقليل كفاءتها في القضاء على البكتيريا، كما يزيد من شدة العدوى الجرثومية، خاصة المرتبطة ببكتيريا الكليبسيلا
- ضعف الجهاز المناعي:
- سواء كان نتيجة استخدام أدوية مثبطة للمناعة (مثل القشرانيات السكرية أو العلاج الكيمائي)، أو بسبب أمراض مزمنة كالفشل الكلوي أو نقص المناعة مما يقلل من قدرة الجسم على احتواء العدوى في مراحلها المبكرة
- أمراض الكبد المزمنة:
- مثل تشمع الكبد أو التهاب الكبد المزمن حيث تتأثر البنية النسيجية للكبد ويضعف تدفق الدم الطبيعي داخله، مما يسهل استقرار الجراثيم
- التقدم في العمر:
- يرتبط بانخفاض تدريجي في كفاءة الجهاز المناعي إضافة إلى زيادة انتشار الأمراض المصاحبة
- سوء التغذية ونقص البروتينات:
- يؤثر بشكل سلبي في إنتاج الأجسام المضادة والخلايا المناعية مما يقلل من مقاومة العدوى
- السفر أو الإقامة في مناطق ذات مستوى صحي منخفض:
- خاصة المناطق الموبوءة بعدوى الأميبيا حيث تزداد احتمالية التعرض لمياه أو أطعمة ملوثة
- انسداد القنوات الصفراوية:
- بسبب حصوات أو تضيقات أو أورام، إذ يؤدي ركود العصارة الصفراوية إلى تكاثر البكتيريا وصعودها نحو نسيج الكبد
- الإجراءات التداخلية في الجهاز الصفراوي أو الكبد:
- مثل القسطرة الصفراوية أو المناظير العلاجية، والتي قد تُدخل الجراثيم رغم اتباع إجراءات التعقيم
آلية حدوث خراج الكبد
يُعد الكبد عضو ذو تروية دموية مزدوجة، إذ يتلقى الدم من الوريد البابي القادم من الأمعاء ومن الشريان الكبدي القادم من الدورة الدموية الجهازية، هذه الميزة تجعله في موقع تماس مباشر مع الجراثيم والسموم المعوية مما يفسر كونه أشيع أهداف الانتشار الإنتاني. عند دخول الجراثيم أو الطفيليات إلى الكبد عبر القنوات الصفراوية أو مجرى الدم البابي أو الجهازي أو انتشار مباشر من عضو مجاور ملتهب تبدأ سلسلة من التفاعلات الالتهابية المعقدة يمكن تلخيصها في المراحل التالية:
- المرحلة الالتهابية المبكرة:
- تتعرف الخلايا المناعية المقيمة في الكبد، وبشكل خاص الخلايا البلعمية الكبدية، على العوامل الممرضة. يتم إفراز وسائط التهابية تحفّز استدعاء كريات الدم البيضاء من الدورة الدموية إلى موقع العدوى
- مرحلة النخر وتكون القيح:
- تؤدي شدة الالتهاب وإفراز الإنزيمات المحللة للبروتين إلى تدمير الخلايا الكبدية المحيطة. تتراكم الخلايا المناعية الميتة والبكتيريا وبقايا الأنسجة مما يؤدي إلى تكون مادة قيحية مركزية. في هذه المرحلة يبدأ تشكل تجويف واضح داخل النسيج الكبدي
- مرحلة التنظيم والتغليف:
- يحاول الجسم احتواء العدوى عبر تكوين جدار ليفي يحيط بالبؤرة القيحية مما يؤدي إلى تحديدها عن النسيج السليم المجاور. هذه العملية قد تحد من انتشار العدوى ولكنها في الوقت ذاته تُصعّب وصول بعض الأدوية إلى مركز الخراج. إذا فشلت آليات العزل المناعي سيحصل توسّع تدريجي في حجم الخراج نتيجة استمرار تراكم القيح وزيادة الضغط داخل الكبد ما يسبب ألم موضعي واختراق الجدار الليفي وحدوث تمزق إلى التجويف البطني أو الصدري وانتقال الجراثيم إلى مجرى الدم وحدوث تسمم دموي
أعراض خراج الكبد
تتفاوت أعراض خراج الكبد تبعاً لحجم الخراج وسرعة تطوره ونوع العامل المسبب، إضافة إلى الحالة المناعية للمريض.
الأعراض المبكرة لخراج الكبد
في المراحل الأولى تظهر الأعراض العامة الناتجة عن الاستجابة الالتهابية الجهازية، وتشمل:
- حمى مستمرة أو متقطعة: غالباً تكون غير مفسرة وتستمر لأيام دون سبب واضح وقد تترافق مع قشعريرة.
- تعرق ليلي ملحوظ: نتيجة إفراز وسائط التهابية تؤثر في مركز تنظيم الحرارة.
- فقدان الشهية واضطراب الشهية للطعام: بسبب تأثير الالتهاب على الجهاز الهضمي.
- تعب عام وإرهاق غير مبرر: ناجم عن الاستجابة المناعية واستهلاك الطاقة.
- ألم خفيف أو إحساس بالثقل في الجزء العلوي الأيمن من البطن: ويكون غالباً مبهم في البداية ويزداد بشكل تدريجي.
في هذه المرحلة قد لا تكون العلامات الموضعية واضحة مما يجعل الحالة تُشبه التهابات فيروسية عامة أو عدوى غير محددة المصدر.
الأعراض المتقدمة لخراج الكبد
مع زيادة حجم الخراج أو استمرار العدوى دون علاج تصبح الأعراض أكثر وضوحاً وارتباطاً بالكبد بشكل مباشر، ومنها:
- ألم شديد في منطقة الكبد: يزداد مع الحركة أو التنفس العميق وقد يمتد إلى الكتف الأيمن بسبب تهيّج الحجاب الحاجز.
- تضخم الكبد: يُلاحظ سريرياً عند الفحص.
- يرقان (اصفرار الجلد والعينين): خاصة إذا ترافق الخراج مع ضغط على القنوات الصفراوية أو التهاب صفراوي.
- غثيان وقيء واضطراب هضمي واضح
- فقدان وزن ملحوظ خلال فترة قصيرة
- تسارع ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم في الحالات الشديدة، مما قد يشير إلى تطور تسمم دموي
في حالات الخراج الأميبي قد يسبق الأعراض الكبدية تاريخ من إسهال دموي أو مخاطي قبل أسابيع أو قد تكون الإصابة المعوية خفيفة وغير ملحوظة سريرياً. كما أن الألم في هذا النوع قد يكون تدريجياً وأقل حدة في بدايته مقارنة بالخراج البكتيري.
تشخيص خراج الكبد
يعتمد تشخيص خراج الكبد على التكامل بين التقييم السريري والفحوصات المخبرية ووسائل التصوير الحديثة ولا يكفي وجود عرض منفرد لتأكيد التشخيص.
الفحص السريري
قد يكشف الفحص البدني عن علامات توحي بوجود إصابة كبدية التهابية، منها:
- ألم واضح عند الضغط على الربع العلوي الأيمن من البطن وقد يزداد مع الشهيق العميق
- تضخم الكبد مع إحساس بحدوده أسفل القفص الصدري
- علامات استجابة التهابية جهازية مثل ارتفاع الحرارة وتسارع النبض
- في الحالات المتقدمة قد تظهر علامات تسمم دموي كهبوط الضغط واضطراب الوعي
ورغم أهمية الفحص السريري فإنه لا يحدد حجم الخراج أو عدده لذلك تُعد الفحوصات التكميلية ضرورية.
الفحوصات المخبرية
تعكس التحاليل المخبرية شدة الالتهاب وتأثيره على وظائف الكبد، ومن أبرزها:
- ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء وخاصة العدلات كدليل على عدوى بكتيرية
- ارتفاع CRP ومعدل ترسيب الكريات الحمراء وهما مؤشرات للالتهاب الحاد
- اضطراب في تحليل وظائف الكبد مثل ارتفاع إنزيمات الكبد أو الفوسفاتاز القلوية خاصة عند وجود انسداد صفراوي مرافق
- زراعة الدم للكشف عن البكتيريا المسببة في الحالات البكتيرية
- اختبارات الأجسام المضادة للأميبي تُفيد في تشخيص الخراج الأميبي
الفحوصات التصويرية
وسائل التصوير هي الركيزة الأساسية في تأكيد التشخيص وتحديد موقع الخراج وحجمه وعدده.
- الموجات فوق الصوتية: تُعد الفحص الأولي المتاح والسريع وتُظهر غالباً كتلة ناقصة الصدى داخل نسيج الكبد. كما تُستخدم لتوجيه إبرة التصريف في الإجراءات التداخلية.
- الأشعة المقطعية: تعتبر الأدق في تقييم خراج الكبد حيث تُظهر تجويف منخفض الكثافة مع تعزيز حلقي بعد حقن الصبغة . كما تساعد في كشف الخراجات الصغيرة أو المتعددة وتقييم أي امتداد خارج الكبد.
- الرنين المغناطيسي: يُستخدم عند الحاجة لمزيد من الدقة التفريقية، خاصة في الحالات التي يصعب فيها التمييز بين الخراج والآفات الورمية نظراً لقدرة الرنين على تحليل خصائص الأنسجة بدقة عالية.
مضاعفات خراج الكبد
في حال تأخر العلاج قد تظهر العديد من المضاعفات، مثل:
- تمزق الخراج داخل التجويف البطني
- التهاب الصفاق
- انتشار العدوى إلى الرئة
- تسمم الدم
- فشل كبدي
- صدمة إنتانية
علاج خراج الكبد
يُعتبر علاج خراج الكبد تدخل عاجل نسبياً لأن التأخر في البدء بالعلاج قد يؤدي إلى انتشار العدوى وحدوث مضاعفات خطيرة. يعتمد اختيار الخطة العلاجية على حجم الخراج ونوع العامل المسبب والحالة العامة للمريض مع ضرورة المتابعة السريرية والشعاعية المنتظمة.
العلاج الدوائي
يشكل العلاج الدوائي حجر الأساس في جميع الحالات ويتم البدء به فور الاشتباه السريري دون انتظار النتائج النهائية، خاصة في الحالات الشديدة.
في الخراج البكتيري يتم إعطاء مضادات حيوية واسعة الطيف وريدياً تغطي البكتيريا المعوية واللاهوائية ويستمر العلاج عادة من 2 إلى 4 أسابيع، وقد يُستكمل فموياً بعد تحسن الحالة، يتم تعديل المضاد الحيوي وفق نتائج زراعة الدم أو السائل المصروف لضمان فعالية موجهة وتقليل مقاومة الجراثيم، يتم مراعاة وظائف الكبد والكلى في اختيار الدواء مع مراقبة الاستجابة السريرية وانخفاض مؤشرات الالتهاب.
في الخراج الأميبي يُعطى ميترونيدازول لمدة 7–10 أيام للقضاء على الطفيل في الكبد ويتبع ذلك دواء مضاد للطفيليات يعمل داخل الأمعاء للقضاء على الطور الكيسي ومنع الانتكاس، في هذا النوع غالباً ما تكون الاستجابة سريعة خلال أيام قليلة مما يساعد في تأكيد التشخيص سريرياً.
تصريف الخراج عبر الجلد
يُعد التصريف الموجه بالأشعة تطوراً مهماً في إدارة خراج الكبد وأصبح الخيار العلاجي المفضل في معظم الحالات المتوسطة والكبيرة. يتم تصريف الخراج عبر إدخال إبرة موجهة بالموجات فوق الصوتية أو الطبقي المحوري لسحب القيح أو وضع قسطرة تصريف تُترك عدة أيام لتفريغ المحتوى القيحي بشكل تدريجي، يُوصى بالتصريف في الحالات التالية:
- إذا كان حجم الخراج أكبر من 5 سم
- عند عدم تحسن المريض سريرياً خلال 48–72 ساعة من العلاج الدوائي
- في حال وجود ضغط موضعي شديد أو خطر تمزق
يُساهم التصريف في تقليل الحمل الجرثومي وتحسين فعالية المضادات الحيوية وتسريع التعافي.
التدخل الجراحي
أصبح التدخل الجراحي أقل شيوعاً بفضل تقدم تقنيات تصريف الخراج عبر الجلد، لكنه يظل ضرورياً في بعض الحالات المعقدة، مثل:
- فشل التصريف الإشعاعي أو تعذر الوصول إلى موقع الخراج
- تمزق الخراج داخل البطن وحدوث التهاب صفاق
- وجود عدة خراجات معقدة أو حواجز داخلية سميكة تمنع التصريف الكامل
في هذه الحالات يتم فتح الخراج جراحياً وتنظيفه مع معالجة السبب الأساسي إن وُجد، مثل انسداد صفراوي أو مصدر عدوى داخل البطن.
المتابعة بعد العلاج
تشمل الخطة الحديثة:
- مراقبة الحرارة والمؤشرات الالتهابية
- إعادة التصوير بعد 2–4 أسابيع للتأكد من انكماش التجويف
- معالجة السبب المؤدي لمنع التكرار
متى يجب مراجعة الطبيب فوراً؟
رغم أن بعض أعراض خراج الكبد قد تبدأ بشكل تدريجي إلا أن هناك علامات إنذارية تستدعي التقييم الطبي العاجل لتجنب المضاعفات الخطيرة مثل تسمم الدم أو تمزق الخراج. ينبغي مراجعة الطبيب بشكل فوري عند ظهور أي من العلامات التالية:
- حمّى مستمرة لأكثر من 3 أيام دون سبب واضح أو لا تستجيب للعلاج المعتاد
- ألم شديد أو متزايد في أعلى البطن جهة اليمين، خاصة إذا ترافق مع صعوبة في التنفس العميق
- اصفرار الجلد أو بياض العينين (يرقان) مما قد يشير إلى تأثر القنوات الصفراوية
- دوخة أو إغماء أو انخفاض ضغط الدم وهي علامات قد تدل على انتشار العدوى إلى الدم
- تدهور سريع في الحالة العامة مثل ضعف شديد وارتباك ذهني وتسارع ملحوظ في ضربات القلب
الوقاية من خراج الكبد وتقليل عوامل الخطورة
الوقاية من خراج الكبد تعتمد على معالجة العوامل المؤهبة وتقليل فرص انتقال العدوى خصوصاً لدى الفئات الأكثر عرضة. أهم الإجراءات الوقائية:
- علاج التهابات القنوات الصفراوية واضطرابات المرارة مبكراً لتجنب صعود العدوى إلى الكبد
- التحكم الجيد في مرض السكري عبر ضبط مستويات سكر الدم مما يعزز كفاءة الجهاز المناعي
- الالتزام بقواعد النظافة الغذائية بما في ذلك غسل الخضروات جيداً وطهي الطعام بشكل كافي
- شرب مياه نظيفة ومعالجة خاصة عند السفر إلى مناطق تنتشر فيها العدوى الطفيلية
- المتابعة الدورية لمرضى أمراض الكبد المزمنة للكشف المبكر عن أي مضاعفات
- تجنب الاستخدام غير المبرر للمضادات الحيوية للحد من مقاومة الجراثيم
المصادر:
- eMedicine. (2024, September). Liver abscess: Practice essentials, pathophysiology, etiology. Medscape.
- Brunicardi, F. C., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., Matthews, J. B., Pollock, R. E. (Eds.). (2000). Schwartz’s Principles of Surgery (7th ed.). McGraw-Hill. In Liver abscess. In StatPearls.
