علاج سرطان لمفوما لا هودجكن

ما هي اللمفوما lymphoma؟

لمحة عن الجهاز اللمفي والخلايا اللمفاوية

 

 تنشأ الخلايا اللمفاوية B وT من نقي العظم (الذي يعد عضو لمفاوي أولي) وتكون كطلائع في البداية ثم تتطور إلى خلايا لمفاوية ناضجة في نقي العظم نفسه بالنسبة للنوع B، بينما تتطور خلايا T في التيموس Thymus.

تهاجر بعدها الخلايا الناضجة B إلى العقد اللمفاوية (وهي أعضاء لمفاوية ثانوية) حيث تجتمع بشكل جريبات في قشر العقدة اللمفية.

بينما تجتمع خلايا T الناضجة Mature T Cell في منطقة تحت القشر paracortex.

 

يوجدعلى سطح الخلايا اللمفاوية من النمط B معقدات بروتينية تدعى (CD (cluster of differentiation ولها أرقام مختلفة حيث هي تعمل كواسمات تعرِّف الجسم على خلاياه وتساعده في تمييز الأنواع المختلفة من الخلايا.

تعبر الخلايا B في الحالة الطبيعية عن CD20 و CD45.

 

في حال ارتباط عامل ممرض antigen على سطح الخلية B تتفعل هذه الخلية ومنها ما يتطور إلى خلايا بلازمية plasma cells تفرز غلوبيولينات مناعية من النوع IgM والتي توجد عادة في وسط العقد اللمفية في ما يدعى بـMedulla، ومنها ما يذهب إلى مركز الجريب اللمفي ويتطور إلى أرومة مركزية centroblast التي تنقسم وتتكاثر وتشكل ما يعرف بالمركز المنتش، حيث يحدث إعادة ترتيب في جينات الغلوبيولينات المناعية لهذه الخلايا وتصبح خلايا مركزية centrocytes، حيث يفرز بعضها IgA والبعض الآخر IgG.

 

تتمايز بعدها centrocytes إما إلى خلايا بلازمية أو إلى خلايا ذاكرة memory cells وتسير الأخيرة في الدم حيث يبقى جزء منها فيه أو تستقر في الطحال أو في Mucosa-Associated Lymphoid Tissue المعروف ب MALT.

بينما يبدأ تطور وتمايز الخلايا اللمفية من النوع T في الغدة التيموسية.
حيث تعبر الخلايا الناضجة إما عن CD4 وتسمى في هذه الحالة الخلايا التائية المساعدة، أو عن CD8 وتسمى هنا بالخلايا التائية القاتلة أو المثبطة Suppressor.

تعد ليمفوما لا هودجكن من الأورام الدموية التي تصيب الخلايا اللمفاوية بشكل خاص وتعرف اختصارا ب NHL.

وهي النوع الآخر الأكثر شيوعاً من اللمفوما، حيث تعد سابع أشيع سرطان يصيب البالغين في العالم.

تقدر الإصابات بهذا السرطان بحوالي 72,000 إصابة سنوياً مع توقع بازدياد العدد بشكل كبير في السنوات المقبلة.

 

سرطان لمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma ليست مرض وحيد كما يظنه البعض، إنما مجموعة أمراض تصيب الخلايا اللمفاوية، حيث قدر وجود أكثر من 86 نوع للمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma.

يمكن التمييز من خلال موقع ظهور الورم وأعراضه المرافقة إلا أن الفرق الرئيسي والذي يبنى عليه التشخيص يشاهد في الساحة المجهرية, حيث يوجد في لمفوما هودجكن خلايا ورمية تدعى بخلايا ريد ستيرنبرغ Reed-Sternberg ذات المظهر المميز والذي يبدو كعين البومة.

يساعد في التمييز أيضا أن ليمفوما هودجكن Hodgkin’s Lymphoma تنشأ غالبا في العقد اللمفاوية ونادرا ما نراها خارج هذه العقد على العكس من ليمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma والتي غالبا ما ترى خارج الجهاز اللمفي.

 

يحدث في سرطان ليفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma تغير أو طفرة (لأسباب عدة سنذكرها لاحقاً) في جينات الخلايا اللمفاوية, حيث تصبح هذه الخلايا غير خاضعة للموت الخلوي المبرمج وتنقسم بشكل عشوائي ولا يستطيع الجهاز المناعي السيطرة على انقسام هذه الخلايا، تعطي هذه الانقسامات العشوائية خلايا ورمية غير وظيفية.

بمكن لهذه الخلايا أن تنمو في أي عضو من الجسم وتختلف الأعراض باختلاف العضو المصاب.

كما ذكرنا فإن لمفوما لا هودجكن لها انواع كثيرة (أكثر من 86 نوع)، ولكن لتسهيل فهم المرض وتصنيفه وضعت أنواع سرطان ليمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma في نوعين رئيسين هما:

تشكل هذه الليمفوما حوالي 85% من حالات الإصابة بلمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma، وهي إما بطيئة النمو indolent أو سريعة النمو Aggressive وتضم أنواعا مختلفة نذكر منها:

وهي أشيع اللمفومات من ليمفوما اللمفاويات B حيث تشكل ما يقارب 22% منها، وتكون في حالة من كل ثلاث حالات شخصت بلمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s.

تتميز بكونها سريعة النمو، وتصيب المتقدمين في السن بشكل أكبر وخاصة من هم في الستينات من العمر، وتظهر عادة ككتلة في البطن أو الصدر أو العقد اللمفية وتعطي نقائل لمواقع متعددة كالكبد والسبيل الهضمي وحتى الدماغ والنخاع الشوكي والغدة الدرقية.

الأعراض غالباً هي الأعراض B (ستذكر لاحقا في فقرة الأعراض والعلامات)، ويمكن أن تكون لا عرضية في البداية.

 

تتميز بكونها مستجيبة للعلاج بشكل كبير وقابليتها للعلاج على الرغم من سرعة نموها وإعطائها للنقائل.

للمفوما اللمفاويات B تحت أنواع كثيرة ونذكر منها واحد فقط لأهميته وهي ليمفوما اللمفاويات B المنصفية البدئية والتي تظهر غالباً عند النساء الشابات خلف عظم القص ومن الممكن أن تسبب أعراضاً تنفسية بسبب ضغطها على البنى المجاورة أو حتى أن تسبب توذم في الوجه والرقبة عند ضغطها على الوريد الأجوف العلوي.

وهي أشيع لمفومة بطيئة النمو Indolent حيث تكون لدى 1 من كل 5 مرضى مشخصين بلمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma، والعمر المتوسط للإصابة هو في الستينات من العمر.

وينشأ الورم في العقد اللمفية ونقي العظم، ويعد هذا النوع من اللمفومة مرضاً مزمناً غير قابل للشفاء غالباً، حيث يعيش المرضى سنين عديدة بالرغم من إصابتهم بهذه اللمفوما.

ومن الممكن ان تتطور هذه الليمفوما إلى لمفوما الخلايا B الكبيرة المنتشرة.

وهما نفس المرض تقريباً، حيث ينشآن على حساب الخلايا اللمفاوية الصغيرة إلا أن الاختلاف هو في مكان نشوء الورم، حيث ينشأ CLL في الدم ونقي العظم بينما ينشأ SLL في الغدد اللميفاوية والطحال.

علاجهما صعب إلا أن المريض غالباً ما يعيش فترات طويلة.

وهي نوع نادر وسريع النمو من لمفوما اللاهودجكن وسميت على اسم الطبيب اذي وصفها أول مرة لدى الأطفال في منطقة تحت الصحراء الإفريقية.

لها ثلاث تحت أنواع:

• بوركيت المستوطنة Endemic: وهي كما ذكرنا تنتشر عند الأطفال واليفع في إفريقيا وهي غالباً ما ترتبط بالإصابة بفيروس إبشتاين-بار، وهي غالباً ما تؤثر على الفك وعظام الوجه عندهم، كما يمكن أن تنشأ في الأمعاء والكليتين و أعضاء أخرى.

تبدو لمفوما بوركيت تحت المجهر كالسماء المليئة بالنجوم ليلاً Starry Sky، وذلك بسبب وجود أجسام Tingible وهي بالعات كبيرة التهمت الخلايا الورمية.

تحتاج لعلاج فوري ومكثف نظراً لانتشارها ونموها السريع، وعلى الرغم من ذلك فإن نصف المرضى يشفون بعد العلاج الكيميائي المكثف.

وهي نوع نادر من ليمفوما اللا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma، تنشأ في المنطقة العبائية Mantle Zone من العقد اللمفاوية، وهي غالباً سريعة النمو (يمكن أن تكون بطيئة النمو).

في الغالب لا تشخص هذه الليمفومة حتى مراحل متأخرة وهي غالبا صعبة العلاج والشفاء.

يلاحظ فيها زيادة في تصنيع البروتين Cyclin D مما يسهل تشخيصها بالخزعة.

وهي بطيئة النمو وتظهر غالبا بعد الستين من العمر وهي تقسم لثلاثة تحت أنواع:

• الهامشية الخارج عقدية Extra-Nodal MZL: الأشيع، وهي تنشأ في مناطق خارج الغدد اللمفاوية وغالباً في MALT حيث يمكن تسمية هذا النوع بليمفوما مالت MALT Lymphoma، وتكون إما معدية Gastric أو خارج معدية، يظهر هذا النوع مع وجود تاريخ طبي بالإصابة بالإنتانات المزمنة (الملتوية البوابية).
• الهامشية العقدية Nodal MZL: وهي تنشأ في العقد اللمفاوية أو نقي العظم.
• الهامشية الطحالية Splenic MZL: وهي تنشأ في الطحال أو الدم أو نقي العظم.

تنشأ عادةً في نقي العظم والعقد اللمفية والطحال.

وتتميز بإفراز الخلايا الورمية غلوبيولينات مناعية تدعى بالغلوبيولينات المناعية M والتي تتجمع في الدم بمستويات عالية، يؤدي هذا التجمع إلى زيادة سماكة الدم ولزوجته وتدعى هذه الحالة عندها بـWaldenstrom Macroglobulinemia.

وتشكل حوالي 7% من حالات لمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma ولها أنواع عديدة لكنها نادرة.

وللتسهيل تقسم إلى قسمين اعتمادا على درجة تمايز خلايا T التي ينشأ منها الورم:

وهو نادر وينشأ على حساب خلايا T في مراحلها البدئية، وينشأ أولا في الغدة التيموسية وينمو لأحجام كبيرة يمكن أن تؤثر على التنفس وتسبب تورم في الوجه والرقبة.

المرض سريع الانتشار والنمو لكن يستجيب بشكل جيد للعلاج الكيميائي وقابل للشفاء في حال كشفه مبكرا.

وهي تنشأ على حساب خلايا T أكثر نضجا، وهو مصطلح عام يشمل العديد من تحت أنواع تبعا لمكان نشوء الورم، وسنذكرهم بإيجاز:

• الليمفومة الكشمية كبيرة الخلايا Anaplastic Large cell Lymphoma: يمكن أن تكون ALCL جهازية Systemic (تحدث في جميع أنحاء الجسم) أو جلدية Cutaneous (تقتصر على الجلد)، عادةً ما تكون ALCL الجهازية في مرحلة متقدمة عند تشخيصها وهي سريعة النمو.
  يُصنف النوع الجهازي إلى تحت نوعين أيضًا بناءً على إيجابية (ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase أو سلبيته، تستجيب ALCL الجهازية للعلاج بشكل جيد، وخاصة المرض الإيجابي ALK ولكن قد يحتاج المرضى سلبيي ALK إلى علاجات أكثر قوة،  ويحدث الانتكاس بشكل متكرر أكثر من المرض الإيجابي ALK.
• لمفوما لا هودجكن التائية المناعية الوعائية Angioimmunoblastic T-cell Lymphoma: وهي نوع نادر وشديد يمثل حوالي سبعة في المائة من جميع المرضى الذين يعانون من الأورام اللمفاوية للخلايا التائية في الولايات المتحدة.
  معظم المرضى هم في منتصف العمر إلى كبار السن ويتم تشخيص المرض لديهم في مراحل متقدمة، وهناك بعض الأدلة على أن AITL تتطور من استجابة مناعية مستمرة يحتمل أن تكون بسبب عدوى فيروسية كامنة (مثل فيروس ابشتاين بار).
  غالباً ما تشمل الأعراض الأولية الحمى والتعرق الليلي والطفح الجلدي والحكة وبعض اضطرابات المناعة الذاتية مثل فقر الدم الانحلالي المناعي ونقص الصفيحات المناعي ومع مستويات رمتفعة من غاما غلوبيولين في الدم.
• لمفومة الخلايا T الجلدية Cutaneous T-cell Lymphoma: وهي مصطلح عام يشمل عدة تحت انواع بطيئة النمو معظمها محدد في الجلد، و أحد هذه الأنواع هو Mycosis Fungoides وهو اشيع نوع ويتميز بوجود حطاطات ولويحات وآفات جلدية حاكة على مسار الجسم، نوع آخر هو متلازمة سيزاري Sézary syndrome وهي متلازمة تصيب الدم والجلد وتتظاهر بجلد أحمر حاك بشدة في معظم أجزاء الجسم كما يمكن رؤية خلايا T ورمية تدعى بخلايا سيزاري Sézary Cells.
• لمفومة الأرومة الليمفاوية Lymphoblastic lymphoma: وهي نادرة وتنشأ من الأرومات الليمفاوية وهي أشيع على حساب أرومات الخلايا T.

يوجد العديد من الأنواع الأخرى لكن لم تذكر نظراً لقلة أهميتها.

إن سبب نشوء سرطان لمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma لم يحدد بشكل واضح لحد الآن.

وكما ذكرنا سابقاً فإن آلية تشكل السرطان عبر طفرات جينية مختلفة في جينات الخلايا الليمفاوية متفق عليها إلا أنه لم يكتشف سبب حقيقي واضح لنشوء هذه الطفرات.

توجد بعض عوامل الخطورة والتي غالبا ما يكون لها دور في نشوء هذه الطفرات عند مرضى سرطان ليمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma نذكر منها:

• سن المريض: كلما كان سن المريض أكبر ارتفعت نسبة الإصابة بليمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma حيث شخصت أكثر من ثلث الحالات عند المسنين فوق 75 عام.
• الجنس: حيث يوجد ميل بسيط لحدوث الإصابة عند الذكور بشكل أكبر من عند الإناث.
• العرق: يعتقد أن البيض لديهم ميل لللإصابة بلمفوما لا هودجكين بشكل أكبر من السود إلا أن هذا الاعتقاد يحتاج لدراسات تفصيلية أكثر.
• قصة عائلية سابقة: تزداد نسبة الإصابة بلمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma عند وجود إصابة عند الأقارب من الدرجة الأولى (أخ,أب,ابن…).
• البدانة: أظهرت دراسات حديثة أن اللأشخاص البدينين ترتفع لديهم نسبة الإصابة ببعض أنواع سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين.
• مرض مناعي وراثي: مثل نقص غاما غلوبيولين الدم Hypogammaglobulinemia أو متلازمة فيسكوت-ألدريك Wiscott-Aldrich.
• قصة تعرض سابق للإشعاع: كالذين خضعوا لعلاج إشعاعي سابق أو نادرا الناجون من الكوارث النووية والكيمياوية.
• أمراض المناعة الذاتية: مثل الحمى الرثوية, متلازمة شوغرن Sjögren’s disease، الذئبة الحمامية الجهازية SLE أو الداء الزلاقي كلها ربطت بالإصابة بلمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma, وكما يمكن لمتلازمة عوز المناعة المكتسب AIDS المسببة بفيروس HIV أن بكون لها يد في الإصابة بهذا السرطان.
• فيروس ابشتاين بار EBV وفيروس تي الليمفاوي البشري من النوع الأول Human T-lymphotrophic Virus type I: وقد أثبت أن لهم دور كبير في حدوث الطفرات الجينية لدى مرضى سرطان الغدد الليمفاوية لا هودجكن.
• الالتهابات المزمنة: كالالتهاب المسببة بالملتوية البوابية، فيروس التهاب الكبد والمتدثرة الببغائية.

تتباين أعراض وعلامات لمفوما لا هودجكن بشكل كبير, ويعود ذلك لوجود أنواع كثيرة و إمكانية نشوء السرطان في أي عضو في الجسم تقريباً.
يمكن ألا يتظاهر سرطان الغدد اللمفاوية بأية أعراض حتى يكبر الورم إلى حجم معين.

إنّ العرض الأشيع عند مرضى لمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma هو تورم غير مؤلم في العقد اللمفاوية وخاصة في الغدد الليمفاوية الرقبية والإبطية والمغبنية.

وتشمل الأعراض الأخرى:

• تعرق ليلي غزير
• فقدان وزن غير مفسر
• طفح أو كتل جلدية مع جلد حاك حول الجسم كله
• حمى غير مفسرة
• الشعور الدائم بالتعب والإرهاق
• زيادة إمكانية حدوث النزوف كالنزوف الأنفية و الطمث الغزير
• الشعور بانقطاع النفس Breathlessness
• الشعور بالشبع بعد تناول كمية قليلة من الطعام
• إنتانات متكررة

تسمى الأعراض (التعرق الليلي، فقد الوزن، الحمى) بالأعراض B.

ويعتمد ظهور بعض أعراض الليمفوما الأخرى على مكان انتقال اللمفوما اللاهودجكينية وتكون أعراض ميكانيكية غالباً فيحدث انسداد أمعاء إذا انتقلت إلى الجهاز الهضمي، أو أن يحدث نقص في تشكل خلايا الدم في حالة النقائل العظمية وقد تسبب أيضاً انضغاط الحبل الشوكي في حال وجود نقيلة بجانبه.

تطورت الطرق التشخيصية والاستقصائية بشكل كبير في تركيا وخاصة في مجال السرطان.

غالباً ما يأتي مريض لمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma بقصة عقد لمفية متضخمة وأحيانا بعض الأعراض الأخرى إلا أن العقد اللمفية تتضخم لأسباب أخرى أكثر شيوعا من لمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma وأشيعها الإنتانات.

 

التشخيص يعتمد أساساً على مهارة الطبيب وخبرته والكثير من الإجراءات المكلفة يمكن الاستغناء عنها في حال اتجه التشخيص بالاتجاه الصحيح.

فبدايةً يجب أخذ القصة السريرية بشكل مفصل وبعدها يجرى فحص سريري للمريض ومن ثم ينتقل إلى إجراءات أخرى أكثر نوعية.

وللمساعدة على التشخيص يمكن إجراء ما يلي:

• التصوير بأنواعه المختلفة: كالتصوير بالأمواج فوق الصوتية، التصوير المقطي المحوسب CT، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني PET-Scan، الصورة الشعاعية البسيطة للصدر و التصوير بالرنين المغناطيسي MRI.
• الفحوصات الدموية: كتعداد الدم الكامل CBC، والفحوصات الكيميائية الدموية كما يمكن إجراء معايرة لأنزيمات معينة في حال الشك بنوع معين من لمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma.
• فحص العظم Bone Scan.
• الخزعة: وهي أهم وسيلة تشخيصية وأكثرها دقة، لكن لا تطلب إلا بعد نفي الأسباب الأخرى ومن أنواعها خزعة نقي العظم.

إن كانت لديك أي مشكلة او استفسار فمركز بيمارستان الطبي سيجيبك على جميع اسئلتك، لا تتردد بالتواصل معنا، مركز بيمارستان عائلتك في تركيا.

التقييم المرحلي لسرطان ليمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma

يعتمد اختيار علاج الليمفوما الغير هودجكن على عدة عوامل منها عمر المريض ونوع سرطان لمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s Lymphoma لديه ومرحلتها.

ليس بالضروري دائما اللجوء إلى العلاج في حال شخصت الإصابة بليمفوما لا هودجكن Non-Hodgkin’s حيث يمكن المراقبة في حال عدم وجود أعراض أو عدم تأثر حياة المريض.
ومن أشيع العلاجات في تركيا:

وهو أشيع العلاجات للمفوما لا هودجكن non-Hodgkin’s Lymphoma وقد تطور العلاج الكيميائي في تركيا بشكل كبير حتى أصبحت من الدول الرائدة في مجال المعالجة الكيميائية.
إن الأدوية الكيميائية تستهدف أي خلية تنقسم باستمرار في الجسم ومنها الخلايا السرطانية، ونتيجة ذلك فإن لها أعراض جانبية كثيرة فالخلايا السرطانية ليست الوحيدة التي تتجدد بسرعة وباستمرار في الجسم (فخلايا الشعر، الجلد، الدم… تتجدد باستمرار أيضاً).
عادةً ما يعطى العلاج على شكل مشاركات دوائية بين عدة أدوية للحصول على نتيجة أفضل وتتضمن العديد من مشاركات العلاج الكيميائي للمفوما لا هودجكن non-Hodgkin’s Lymphoma الجسم المضاد أحادي النسيلة ريتوكسيماب (ريتوكسان)، والذي يُختصر عادةً بالحرف R ويوضع في بداية أو نهاية اختصار المشاركة الدوائية، مثل R-CHOP أو CHOP-R التي تتألف من سيكلوفوسفاميد ، دوكسوروبيسين ، فينكريستين ، بريدنيزون.

يمكن أيضاً استخدام العلاج الكيميائي داخل القراب (في القناة الشوكية أو المسافة تحت العنكبوتية) في علاج الأورام اللمفاوية البدئية التي تنشأ في الخصيتين أو الجيوب الأنفية، سرطان الخلايا الليمفاوية B-cell الكبيرة المنتشر، سرطان لمفوما Burkitt، لمفومة الأرومة اللمفاوية أو بعض الأورام اللمفاوية التائية العدوانية (سريعة النمو)، حيث يُعطى للتقليل من انتشار خلايا الليمفوما إلى الدماغ والحبل الشوكي.

سيتم تشخيص ما يقدر بـ 81560 شخصًا في الولايات المتحدة بمرض ليمفوما لا هودجكين في عام 2023، وفقاً للمعهد الوطني للسرطان.
يمكن أن تحدث أورام الغدد الليمفاوية هودجكين ولا هودجكين عند الأطفال والبالغين وبأية عمر.

شهر سبتمبر هو شهر التوعية بسرطان الدم وسرطان الغدد الليمفاوية (الليمفوما) حيث ينشر حملت توعوية ويحث الناس على إجراء فحوصات دورية، ويبين أن المرض قابل للعلاج.

---

المصادر: