حاز تمزق شفا الكتف محط اهتمام خاص منذ ظهور منظار المفصل، وهو أداة صغيرة تسمح لجراح العظام برؤية داخل مفصل الكتف بوضوح ورؤية الشفا وبيئته وأي إصابات قد تكون حدثت. حيث سمح منظار المفصل لجراحي العظام بالتزامن مع التشريح والفحص البدني ومراقبة الأعراض والتاريخ الصحي بفهم ومعالجة مجموعة متنوعة من إصابات الشفا بشكل أفضل.
كيف يبدو الجزء الداخلي من الكتف؟
الكتف هو المفصل الأكثر تحركا في جسم الإنسان. وهو يتألف من ترتيب معقد من الهياكل التي تعمل معًا لتوفير الحركة اللازمة للحياة اليومية. تعمل أربع عظام وشبكة من هياكل الأنسجة الرخوة (الأربطة والأوتار والعضلات) معًا لإنتاج حركة الكتف. يتفاعلون سويا للحفاظ على المفصل في مكانه أثناء تحركه خلال نطاقات الحركة القصوى. تقدم كل من هذه الهياكل مساهمة مهمة في حركة الكتف واستقراره. يمكن أن تضع بعض الأعمال أو الأنشطة الرياضية ضغطا كبيرا على الكتف، ويمكن أن تحدث الإصابة عندما يتم تجاوز حدود الحركة و/ أو زيادة العبء على الهياكل الفردية.
ما هو الشفا وما وظيفته؟
الشفا هو قرص من الجوف الحقاني (وهو مفصل زلالي عديد المحاور من النوع الكروي الحُقّي. وهو يشمل الربط (التمفصل) بين التجويف الحقاني لعظم الكتف مع رأس عظم العضد.) أو قرص من جانب “التجويف” من مفصل الكتف. يساعد الشفا على استقرار المفصل ويعمل بمثابة “ممتص الصدمات” للحد من الحركة المفرطة لعظم العضد، وهو الجانب “الكروي” لمفصل الكتف. والأهم من ذلك، أنه يحمل عظم العضد بإحكام على الجوف الحقاني، كما لو كان هناك عملية شفط. على الرغم من أن جوف الحقاني نفسه هو سطح مستوٍ نسبيًا، إلا أن محيط الشفا الشبيه بالكفة يعطي الجوف الحقاني شكلًا أكثر تقعرًا. يسمح التوافق الآمن والمرن لعظم العضد داخل الجوف الحقاني بالحركة الواسعة النطاق للكتف السليم.
كيف يصاب الشفا؟
يمكن أن يكون تمزق الشفا نتيجة:
- السقوط المباشر أو الضربة في الذراع مما يؤدي إلى حركة غير طبيعية لعظم العضد.
- الصدمة المتكررة من الحدبة الأكبر والكفة المدورة على الجزء الخلفي من الشفا. يُطلق على هذا الاصطدام الداخلي (قرص الأنسجة الرخوة) وهو أكثر شيوعًا عند لاعبي البيسبول والتنس الذين غالبًا ما تكون أذرعهم في وضع علوي.
إصابة الشفا الشائعة هي التمزق الذي يحدث في الجزء العلوي من الشفا، ويمتد من الجزء الأمامي إلى الجزء الخلفي من الغضروف. يُعرف هذا باسم تمزق الشفا وهو اختصار لعبارة الشفا العليا الأمامية إلى الخلفية. تؤثر هذه الإصابة على ارتباط وتر العضلة ذات الرأسين بالجوف الحقاني. يمكن أن تكون الإصابة في هذه المنطقة مؤلمة للغاية ويمكن أن تؤدي إلى تمزق وتر العضلة ذات الرأسين.
تم تحديد خمسة أنواع على الأقل من تمزق الشفا. ويعتمد علاجها على ثبات العضلة ذات الرأسين ونوع التمزق الذي حدث. عادة ما تكون هذه الإصابات نتيجة:
- السقوط على ذراع ممدودة.
- مناورة رفع قوية.
- الرمي متكرر.
من المهم جدًا أن يحدد الجراح ما إذا كان تمزق الشفا مرتبطًا بعدم استقرار الكتف أم لا. حيث يمكن معالجة تمزق الشفا غير المرتبط بعدم الاستقرار جراحيًا بمفرده، لكن علاج تمزق الشفا في الكتف غير المستقر لن ينجح إلا إذا تم تثبيت الكتف جراحيًا في نفس الوقت.
هيكلية الكتف
- عظم العضد هو عظم الذراع. وهو “كرة” المفصل في الكتف.
- لوح الكتف هو عظم مسطح مثلثي يسمى عظام الكتف. وتعمل المناطق البارزة من لوح الكتف كنقاط ربط للعديد من العضلات والأربطة.
- الحقاني هو “التجويف” الضحل على جانب لوح الكتف الذي يتلقى “كرة” عظم العضد. معا يشكلون ترتيب “الكرة والمقبس” للكتف.
- العمود الفقري الكتفي هو نتوء أفقي على طول الجزء الخلفي من لوح الكتف يقسم لوح الكتف إلى مناطق علوية وسفلية.
- الأخرم هو نهاية العمود الفقري الكتفي. يبرز لتشكيل الجزء العلوي من الكتف.
- عملية الغرابي وهي نتوء باتجاه مقدمة لوح الكتف وهو موقع ارتباط للعديد من العضلات والأربطة.
- الترقوة وعلى الرغم من أنه يبدو مستقيماً، إلا أنه يشكل في الواقع شكل S عند رؤيته من الأعلى.
- ويعتبر القفص الصدري أو القفص الصدري بمثابة مرساة للعديد من العضلات والأربطة. على الرغم من أن الأضلاع لا تلتصق جسديًا بالكتف، إلا أن الصدر يستقر ويحافظ على الوضع المناسب للكتف بحيث يمكن للذراع أن يعمل بأقصى طاقته.
بالإضافة إلى ذلك، هناك أربع تقاطعات أو مفاصل عظم:
- المفصل الحقاني العضدي هو المفصل الرئيسي للكتف. فيه يجتمع التجويف الحقاني على لوح الكتف ورأس عظم العضد معًا. يحيط التجويف الحقاني المسطح إلى حد ما بـ 20٪ – 30٪ فقط من رأس العضد. ويعتمد هذا المفصل، بسبب ضعف ملاءمته، بشكل كبير على الأنسجة الرخوة المحيطة للحصول على الدعم.
- المفصل الأخرمي الترقوي، أو المفصل AC، هو النقطة العظمية في الجزء العلوي من الكتف. يقوم بتثبيت لوح الكتف بالصدر، عن طريق ربط الأخرم الموجود على لوح الكتف بالترقوة، أو “عظمة الترقوة”. ويعمل كقرص سميك من الغضروف الليفي ممتصا للصدمات بين العظمتين. وتمنح الكبسولة والأربطة المحيطة هذا المفصل ثباتًا كبيرًا.
- يربط المفصل القصي الترقوي، أو مفصل SC، الطرف الآخر من الترقوة بعظم القص، أو “عظمة الصدر”. مثل مفصل التيار المتردد، يحتوي هذا المفصل على قرص غضروف ليفي يساعد العظام على تحقيق ملاءمة أفضل. كما أنه يحصل على دعم ممتاز من كبسولة المفصل والأربطة المحيطة به.
- المفصل الكتفي الصدري هو المنطقة التي ينزلق فيها لوح الكتف، المدمج في العضلات، فوق القفص الصدري. تحافظ الأربطة والعضلات المحيطة على لوح الكتف في مكانه الصحيح بحيث يمكن للذراع التحرك بشكل صحيح.
الغضاريف
يوجد نوعان من الغضاريف في الكتف:
- الغضروف المفصلي وهو الطلاء الأبيض اللامع الذي يغطي نهاية الرأس العضدي ويبطن السطح الداخلي للحقاني. له وظيفتان:
- لتوفير سطح أملس لسهولة الحركة
- أن يكون ممتصًا للصدمات ويحمي العظم الأساسي
- الغضروف الليفيو هو النسيج السميك الذي يشكل أقراص مفاصل الأخرمي الترقوي AC والقصي الترقوي SC والشفا. للغضروف الليفي ثلاثة أدوار:
- ليكون بمثابة وسادة في امتصاص الصدمات
- للمساعدة في استقرار المفصل عن طريق تحسين ملاءمة العظام
- للعمل كمباعد وتحسين التلامس بين أسطح الغضروف المفصلي
الأربطة
يعتمد الكت بشكل كبير على الأربطة للدعم. تربط الأربطة العظام بالعظام وتوفر الاستقرار “الثابت” في المفصل. وتصبح الأربطة ضيقة وفضفاضة بالتناوب مع الحركة العادية. ويحافظون على المفصل ضمن حدود الحركة الطبيعية.
- تلتصق الأربطة الحقانية العضدية في طبقات من الشفا الحقاني لتشكيل كبسولة المفصل حول رأس عظم العضد.
- القوس الغرابي الأخرمي هو مجموعة الأربطة التي تمتد على الإسقاطات العظمية للعملية الغرابية والأخرم.
توفر الأربطة الغرابية الترقوية والرباط الأخرمي الترقوي معظم الدعم لمفصل التيار المتردد.
العضلات والأوتار
تعمل العضلات والأوتار معًا في الكتف لتوفير الاستقرار “الديناميكي” للكتف.
توجد أربع مجموعات عضلية في الكتف:
عضلات الكفة المدورة هي العضلة تحت الكتف، والعضلة فوق الشوكة، والعضلة تحت الشوكة، والعضلة المدورة الصغرى. إنها المثبتات الأولية التي تثبت “كرة” عظم العضد على “تجويف” الحقاني. تشكل هذه العضلات الأربع “كفة” حول رأس العضد، وتثبتها بقوة في التجويف. كما يوحي اسمها، تقوم هذه المجموعة من العضلات أيضًا بتدوير الذراع. الكفة المدورة تحمي المفصل الحقاني العضدي من الخلع، مما يسمح للعضلات الكبيرة التي تتحكم في الكتف بتزويد الذراع بحركة كبيرة.
يساعد مجمع وتر العضلة ذات الرأسين أيضًا على إبقاء رأس العضد في الحقاني ويساعد في رفع الذراع.
تربط عضلات الكتف الصدري لوح الكتف بالصدر. وتتمثل مهمتها الرئيسية في تثبيت لوح الكتف للسماح بحركة الكتف المناسبة.
أما العضلات السطحية للكتف فهي الطبقة الخارجية الكبيرة والقوية من العضلات التي تعتبر مهمة للوظيفة العامة للكتف. تشمل هذه المجموعة العضلة الدالية التي تغطي عضلات الكفة المدورة.
الجراب
الجراب هو كيس يشبه الوسادة مليء بكمية صغيرة من السوائل. يقلل الجراب (الجمع) من الاحتكاك ويسمح بالانزلاق السلس بين بنيتين صلبتين، مثل العظام والأوتار أو العظام والعضلات. يوجد أكثر من 50 جرابًا في جسم الإنسان؛ أكبرها هو الجراب تحت الأخرم (تحت الأخرم) في الكتف. غالبًا ما يُعتبر الجراب تحت الأخرمي والجراب تحت الجلد (تحت العضلة الدالية) هيكلًا واحدًا. يفصل هذا الجراب الكفة المدورة والعضلة الدالية عن الأخرم.
الأعراض
ما هي علامات وأعراض تمزق الشفا؟
العرض الأساسي لتمزق الشفا غير المرتبط بعدم الاستقرار هو الألم في منطقة الإصابة. غالبًا ما يقول المرضى:
- يقع الألم في الجزء الخلفي من أعلى الكتف أو في الجزء الأمامي من أعلى الكتف.
- يشعر الألم وكأنه عميق في الداخل.
- الجس (الضغط) على الكتف لا يكرر الألم الذي يعانون منه.
يمكن أن تجعل تمزقات الشفا التي تشمل وتر العضلة ذات الرأسين (SLAP tears) استخدام وتر العضلة ذات الرأسين مؤلمًا. النشاط العلوي مع الدوران الداخلي للكتف (والذي يحدث عند رمي كرة التنس أو تقديمها مثلا) يسبب الألم. بالإضافة إلى ذلك، فإن استخدام أداة مثل مفك البراغي يمكن أن يسبب الألم لأن العضلة ذات الرأسين هي العضلة الأساسية المستخدمة في هذه الحركة.
سيشتكي المرضى الذين يعانون من تمزق الشفا من الاصطدام الداخلي (قرص الأنسجة الرخوة) من الألم عند الرمي. عادة ما يكون الألم أسوأ عندما يغير الذراع اتجاهه من التصويب المتأخر إلى التسارع الأمامي. في الكتف، يقع هذا الألم في الخلف والأعلى. إذا كان هناك تمزق جزئي في الكفة المدورة، فقد يكون هناك أيضًا ألم جانبي.
التشخيص
سيأخذ الطبيب أولاً تاريخ إصابة المريض من أجل معرفة كيفية حدوث الإصابة. كما ذكرنا سابقًا، فإن الألم الناتج عن تمزق الشفا موجود في موقع الإصابة،
وعادة ما يشار إليه على أنه عميق داخل الكتف. قد يكشف الفحص البدني الشامل عن مصادر أخرى للإصابة أو اضطراب آخر. أثناء الفحص البدني للكتف:
- سيقوم الطبيب بقياس الحركة للكشف عن أي تصلب، والتي يمكن أن تكون علامة على تمزق الشفا.
- سيتم إجراء اختبار عدم الاستقرار.
- يمكن أن يساعد اختبار أوبراين الذي يركز على العضلة ذات الرأسين ويكشف عن الألم في تشخيص تمزق الشفا.
- سوف تستبعد الأشعة السينية المشاكل الأخرى مثل التهاب المفاصل أو الكسر أو الاصطدام أو الورم الخبيث.
الاختبار المؤكد لتمزق الشفا هو تصوير بالرنين المغناطيسي يسبقه تصوير مفصل. يعزز هذا الإجراء دقة التشخيص بشكل كبير من خلال السماح برؤية تمزق الشفا بشكل أكثر وضوحًا.
العلاج والإدارة
العلاج غير الجراحي لتمزق شفا الكتف
من المحتمل أن يكون هناك عدد كبير من تمزقات الشفا غير المعالجة التي تلتئم تلقائيًا لأن الشفا يحتوي على إمداد دم غني يساعد في عملية الشفاء (باستثناء المواقع الأمامية والعليا).
العلاج الطبيعي مفيد في حالات معينة مثل الاصطدام الداخلي، حيث تقوم الكفة المدورة بحك الشفا الخلفي. تشمل خيارات العلاج الطبيعي ما يلي:
- تغيير آلية الرمي.
- تقوية العضلات التي تقوم بتدوير الكتف خارجيًا.
- شد الكبسولة الخلفية بمساعدة معالج فيزيائي.
العلاج الجراحي لتمزق شفا الكتف
عادة ما يظهر تمزق الشفا الذي يحتاج إلى علاج في المرحلة المزمنة عندما لا يحدث الشفاء التلقائي. ويعتبر من غير المحتمل أن تلتئم تمزقات وتر العضلة ذات الرأسين بدون علاج لأن العضلة ذات الرأسين تسحب الشفا باستمرار قد تتطلب التمزقات المزمنة إجراء عملية جراحية إذا كان المرضى غير راغبين أو غير قادرين على تعديل أنشطتهم بشكل كافٍ للسماح بالشفاء والراحة. يجب القيام بالجراحة إذا:
- كان الألم لا يستجيب للأدوية المضادة للالتهابات مثل الإيبوبروفين والراحة وتعديل النشاط.
- لم يلتئم تمزق الشفا بعد إصابة حادة.
يعتبر العلاج بالمنظار معيار الممارسة لمعظم إصابات الشفا غير المرتبطة بعدم الاستقرار. يمكن معالجة معظم هذه الحالات عن طريق التنضير البسيط (إزالة الأنسجة غير الطبيعية أو التالفة أو الزائدة). سيؤدي هذا الإجراء إلى القضاء على اللوحات التي قد تؤثر على حركة عظم العضد على الحقاني و/ أو إزالة أي جزء غير مستقر من الشفا.
تحتاج بعض تمزقات شفا الكتف المؤلمة وغير المستقرة، والتي يتم فيها فصل العضلة ذات الرأسين، إلى عناية خاصة. إذا لم يعد مرساة وتر العضلة ذات الرأسين ملتصقة بقوة بالحقاني، فيجب إعادة ربطها بالعظم. يستخدم الجراح مثبتات خياطة و/ أو تقنيات ربط العقدة بالمنظار لإصلاح الشق الممزق للمرضى الأصغر سنًا.
غالبًا ما يكون أكثر أمانًا للأفراد الأكبر سنًا أن يكون لديهم تنضير للشفا والعضلة ذات الرأسين الوترية. التصاق الوتر هو إجراء يتم فيه إصلاح العضلة ذات الرأسين للعظام خارج المفصل الحقاني العضدي لتخفيف الألم، مع السماح لها بالاحتفاظ ببعض القوة والوظيفة. يمكن أن يكون هذا الإجراء خيارًا جيدًا للمرضى الأكبر سنًا لأن تدفق الدم إلى الشفا يتضاءل مع تقدم العمر، مما يجعل عملية الشفاء أكثر صعوبة. يجب أن يتخذ الطبيب والمريض قرار إجراء إصلاح الوصلة الوترية معًا، بعد مناقشة شاملة للخيارات الجراحية وعملية الشفاء.
ما هي أنواع المضاعفات التي يمكن أن تحدث؟
المضاعفات المرتبطة بجراحة تمزق الشفا قليلة:
- خطر الإصابة بالعدوى في إجراءات تنظير المفصل منخفض للغاية ويمكن أن يكون أحد مضاعفات أي إجراء جراحي.
- من غير المحتمل حدوث تصلب بعد الجراحة لأن التنضير يسمح بالحركة المبكرة للذراع.
- عادةً ما يخفف العلاج الطبيعي من التيبس الناتج عن القاذفة المطلوبة لمدة أربعة أسابيع أو أكثر لإصلاحات الشفا.
- يمكن أن يحدث فشل الشفاء بسبب التقنية أو علم الأحياء أو عدم رغبة المريض في اتباع تعليمات ما بعد الجراحة وبرنامج إعادة التأهيل الموصوف.
فترة التعافي
في فترة التعافي المبكرة، يمكن أن يبدأ العلاج الطبيعي لاستعادة نطاق حركة اليد والمرفق على الفور. يُسمح لمن لديه تمزقات الشفا التي لا تتطلب سوى التنضير بمجموعة مبكرة من الحركة والعلاج الطبيعي لمنع التيبس.
تتم إزالة الغرز بعد سبعة إلى عشرة أيام من الجراحة ويمكن استئناف الاستحمام.
يبدأ نطاق تمارين الكتف بعد إصلاح العضلة ذات الرأسين بعد ستة أسابيع تقريبًا من الجراحة، عندما تكتمل عملية الشفاء.
يركز العلاج الطبيعي على معالجة العوامل التي ربما تسببت في إصابة الشفا، مثل آليات الرمي السيئة. يمكن تعظيم قوة المريض وصحة الكفة المدورة من خلال العلاج، مما يساعد الكتف على التعافي مما قد يكون فترة طويلة من الخمول بسبب الألم.
تتطلب إصابات تمزق الشفا التي تنطوي على إصلاح وتر العضلة ذات الرأسين فترة من الركود للسماح للوتر بالشفاء مرة أخرى إلى العظام. بعد حوالي أربعة أسابيع من تثبيت الرافعة، قد يبدأ العلاج الطبيعي.
يمكن أن يتوقع الرياضيون مع إصلاحات تمزق الشفا تأخيرًا كبيرًا قبل أن يتمكنوا من استئناف الرمي. عادة ما يستغرق حوالي ستة أشهر حتى يستعيد المريض قدرته الكاملة على التحمل وسرعة الرمي.